申报科室（班级）

联系电话

申请时间

要求完成时间

须保养、维修设备

负责人签字

维修位置

故障现象

负责维修科室填写

负责维修科室

联系电话

具体保养、维修内容

预计完成时间

保养、维修方式

□  内修

预计费用     元（大写：                     ）

□  外修

预计费用     元（大写：                     ）

负责维修科室负责人签字

分管领导意见

主管领导意见